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寄附区分（ご希望の区分に○を入れて下さい）
（　　）　創立70周年記念事業基金
（　　）　教育・研究・社会貢献事業基金／全学支援
（　　）　国際交流・グローバル化事業基金
（　　）　修学支援事業基金
（　　）　学部等支援基金／総合科学部
（　　）　学部等支援基金／医学部
（　　）　学部等支援基金／歯学部
（　　）　学部等支援基金／薬学部
（　　）　学部等支援基金／理工学部
（　　）　学部等支援基金／生物資源産業学部
（　　）　学部等支援基金／先端酵素学研究所
本学との関係（該当に○を入れて下さい
（　　）　卒業（修了）生　
（　　）　保護者
（　　）　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）
基金ホームページでのお名前の掲載可否　　　　可　・　否
学生へのメッセージ（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※ 広報誌やホームページに掲載させていただくことがあります。